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De 6 meses a esta parte hemos tratado pacientes de alto riesgo sin retirar los antiagregantes 5 pacientes con buenos resultados a corto plazo. No tenemos experiencia sin embargo en pacientes anticoagulados.

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En ninguno de ellos se requirió hemotransfusión ni se pospuso la retirada de las sonda por hematuria. Recientemente Choi y cols.

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Paralelamente algunos autores analizaron los mecanismos fisiopatológicos por los que los 5 ARI disminuían la hematuria asociada a HBP. Araki y cols.

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Al mismo tiempo tenemos la impresión subjetiva de un menor sangrado durante el procedimiento lo que redunda en una mejor visualización endoscópica. El control del cistoscopio se realiza con la mano izquierda lo que inicialmente es engorroso para un diestro.

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Si comparamos ambos sistemas encontramos diferencias inherentes al equipo, a la fibra y al modo de aplicación de la misma. Esto puede mejorar la visión del tejido a tratar sobre todo si existe cierto sangrado.

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Con la edad no solo aumenta la posibilidad de padecer HBP o sus potenciales complicaciones, sino que también aumenta la necesidad de tratamiento. Otro factor desfavorable es el síndrome de reabsorción, que precisamente en este grupo de pacientes, puede tener consecuencias severas.

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En aquellos pacientes en tratamiento antiagregante o anticoagulante solemos realizar una terapia puente de sustitución con heparina de bajo peso molecular que solo reduce parcialmente el riesgo de fenómenos tromboembólicos.

Revisamos nuestra experiencia en este grupo de pacientes de riesgo y revisamos lo publicado en la literatura internacional.

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Incluso en los cursos de formación se desaconsejaba incluir a este subgrupo de pacientes durante la curva de aprendizaje. El primer artículo analizando específicamente este extremo fue publicado por Ulchaker y cols. Ruszat y cols 6 publicaron sus resultados comparando 70 pacientes portadores de sonda por retención aguda de orina frente a sin retención urinaria previa a la cirugía obteniendo resultados de eficacia IPSS y próstata quirúrgica con luz láser verde residual postmiccional y seguridad complicaciones postoperatorias superponibles.

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De los pacientes tratados hasta Mayo de en nuestro centro, 16 eran portadores de sonda por retención urinaria previa, secundaria a HBP. Al analizar por separado este subgrupo no observamos diferencias significativas desde el punto de vista funcional.

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Todos habían recuperado la micción en el control del primer mes. Los resultados globales de nuestra serie han sido recientemente publicados en esta misma revista En este sentido diversos autores han evaluado la repercusión del tratamiento en el PSA sérico.

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Volcan y cols. De ellos 16 estaban anticoagulados y 10 tomaban antiagregantes que no se retiraron previamente a la cirugía.

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Nuestra experiencia es limitada en este sentido. De 6 meses a esta parte hemos tratado pacientes de alto riesgo sin retirar los antiagregantes 5 pacientes con buenos resultados a corto plazo. No tenemos experiencia sin embargo en pacientes anticoagulados.

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En ninguno de ellos se requirió hemotransfusión ni se pospuso la retirada de las sonda por hematuria. Recientemente Choi y cols.

Paralelamente algunos autores analizaron los mecanismos fisiopatológicos por los que los 5 ARI disminuían la hematuria asociada a HBP.

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Araki y cols. Al mismo tiempo tenemos la impresión subjetiva de un menor sangrado durante el procedimiento lo que redunda en una mejor visualización endoscópica.

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La distancia óptima de vaporización entre la fibra y el tejido es de 0. Si comparamos ambos sistemas encontramos diferencias inherentes al equipo, a la fibra y al modo de aplicación de la misma. Esto puede mejorar la visión del tejido a tratar sobre todo si existe cierto sangrado.

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Los límites del procedimiento son los mismos que la RTUp. Los movimientos del cistoscopio han de ser suaves a fin de evitar en lo posible el sangrado por fricción de la mucosa.

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El objetivo es ir ampliando el canal hasta conseguir una visión similar a la obtenida en una RTUp. Retirando el cistoscopio hasta el esfínter externo "lanzamos" la fibra junto al verum montanum y lateralmente de forma muy precisa, con un rendimiento de vaporización generalmente alto a este nivel, eliminamos las masas apicales.

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No son casos especialmente indicados para los que empiezan a realizar el procedimiento. Posteriormente se rebaja el labio posterior del cuello vesical mediante una o dos incisiones hasta las fibras circulares que a este nivel son visibles.

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Lo que en ingles denominan a wine- glass cavity En todos los casos hemos empleado una sonda Foley de triple vía 20 F. Probablemente a medida que se adquiere destreza con la fotovaporización y se consigue una disminución del sangrado inicial este es un recurso innecesario.

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Sin embargo esta percepción no va necesariamente relacionada con el consumo previo de inhibidores de 5 alfa reductasa. Como ya hemos comentado la presencia de un lóbulo medio complica el procedimiento y alarga el tiempo de intervención. El manejo coordinado de los elementos de trabajo nos permite tener "el pedal apretado" durante gran parte del procedimiento.

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También hemos conseguido evitar una degradación acelerada de la fibra al trabajar a la distancia adecuada, minimizando el contacto directo con el tejido, manejando cuidadosamente la inserción de la fibra, evitando acodaduras en el canal de trabajo y limpiando la punta de la misma cuando se adhiere tejido para ello suele ser suficiente deslizar suavemente la fibra de fuera a dentro sobre la vertiente posterior del cuello vesical.

La mejor forma de mantener una visibilidad adecuada es evitar pequeños sangrados por roce en el próstata quirúrgica con luz láser verde vesical, vertiente anterior de la uretra o los Dietas faciles a maniobras bruscas durante el procedimiento.

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Una vaporización eficiente suele ser exangue. Se recomienda movilizar la fibra, en lugar de mover el cistoscopio al mismo tiempo que la fibra, para evitar la fricción y evitar de esta manera la posible aparición de estenosis uretral postoperatoria.

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Al finalizar el procedimiento visualizamos los meatos ureterales para descartar lesiones inadvertidas por "fogonazo". Esta descrito el uso de cateteres doble J si se requiere en estos casos.

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Para coagular hemos de próstata quirúrgica con luz láser verde la potencia a 30 - 40W lo que enlentece el procedimiento, o separarnos del tejido con la merma de visibilidad que esto conlleva pues la densidad de potencia disminuye al aumentar la distancia entre fibra y tejido. Sin embargo a medida que hemos ido adquiriendo experiencia y hemos suavizado nuestros movimientos, tenemos la impresión de que estos pequeños sangrados que entorpecían la visibilidad y alargaban el procedimiento cada vez son menores.

En ocasiones ante discretos sangrados venosos preferimos apoyar el cistoscopio durante unos segundos sobre el mismo o la propia fibra incluso disparando brevemente de forma contralateral para coagular con el calor de la punta de la fibra o trabajar en otras zonas de la próstata, a perder el tiempo intentando coagularlos pues son autolimitados.

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